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    <form action="{{ request.get_full_path }}" method="post">

      {% csrf_token %}

    <p><strong>Adresse</strong>

    {% else %}

    <ul class="addresses">

      {% endfor %}

    </ul>

    {% endif %}

    <p><strong>Dans quelle situation permettant la prise en charge du transport se trouve votre patient ? (plusieurs choix possibles)</strong><br/>

    <ul>

    <li>Hospitalisation (entrée-sortie) <input type="checkbox" name="situation_choice_1" value="situation_choice_1" {% if choices.situation_choice_1 %}checked{% endif %}/></li>

    <li>Nécessité d'être allongé ou sous surveillance <input type="checkbox" name="situation_choice_2" value="situation_choice_2" {% if choices.situation_choice_2 %}checked{% endif %}/></li>

    <li>Soins liés à une affection de longue durée <input type="checkbox" name="situation_choice_3" value="situation_choice_3" {% if choices.situation_choice_3 %}checked{% endif %}/></li>

    <li>Soins liés à un AT/MP <input type="checkbox" name="situation_choice_4" value="situation_choice_4" {% if choices.situation_choice_4 %}checked{% endif %}/></li>

    </ul>

    Date de l’accident du travail ou de la maladie professionnelle <input id="id_situation_date" type="text" name="situation_date" value="{{ choices.situation_date }}" %}"/>

    </p>

    <p><strong>Quel trajet doit effectuer le patient ? (précisez l'adresse du lieu de départ et du lieu d'arrivée ainsi que le nom de la structure de soins)</strong><br/>

    <em>(Maximum 3 lignes de 110 caractères.)</em>

    <textarea id="id_address" rows="3" cols="60" name="trajet_text">{{ choices.trajet_text }}</textarea><br/>

    Transport aller <input type="checkbox" name="trajet_choice_1" value="trajet_choice_1" {% if choices.trajet_choice_1 %}checked{% endif %}/> Transport retour <input type="checkbox" name="trajet_choice_2" value="trajet_choice_2" {% if choices.trajet_choice_2 %}checked{% endif %}/> Transport aller-retour <input type="checkbox" name="trajet_choice_3" value="trajet_choice_3" {% if choices.trajet_choice_3 %}checked{% endif %}/><br/>

    <p><strong>Ce transport est-il lié à une condition de prise en charge à 100% ? (grossesse de plus de 6 mois, ALD exonérante, AT/MP, autre... Se référer à la notice)</strong><br/>

    Oui <input type="checkbox" name="pc_choice_1" value="pc_choice_1" {% if choices.pc_choice_1 %}checked{% endif %}/> Non <input type="checkbox" name="pc_choice_2" value="pc_choice_2" {% if choices.pc_choice_2 %}checked{% endif %}/>

    </p>

    <p><strong>Quel mode de transport prescrivez-vous, en vous reportant au référentiel médical détaillé dans la notice ?</strong><br/>

    <ul>

    <li>Ambulance <input type="checkbox" name="mode_choice_1" value="mode_choice_1" {% if choices.mode_choice_1 %}checked{% endif %}/></li>

    <li>Transport assis professionnalisé (VSL, taxi) <input type="checkbox" name="mode_choice_2" value="mode_choice_2" {% if choices.mode_choice_2 %}checked{% endif %}/></li>

    <li>Transport en commun (bus, train...) <input type="checkbox" name="mode_choice_3" value="mode_choice_3" {% if choices.mode_choice_3 %}checked{% endif %}/> (complétez la ligne ci-dessous)

        <ul>Dans ce cas, l’état de santé du patient nécessite-t-il une personne accompagnante ?

        <li>Oui <input type="checkbox" name="mode_choice_4" value="mode_choice_4" {% if choices.mode_choice_4 %}checked{% endif %}/> Non <input type="checkbox" name="mode_choice_5" value="mode_choice_5" {% if choices.mode_choice_5 %}checked{% endif %}/></li>

        </ul>

    </li>

    <li>Moyen de transport individuel <input type="checkbox" name="mode_choice_6" value="mode_choice_6" {% if choices.mode_choice_6 %}checked{% endif %}/></li>

    </ul>

    </p>

    <p><strong>Conditions particulières</strong><br/>

    Urgence attestée par le médecin prescripteur <input type="checkbox" name="cdts_choice_2" value="cdts_choice_2" {% if choices.cdts_choice_2 %}checked{% endif %}/>

    <p><strong>Signature</strong><br/>

    A <input id="id_lieu" type="text" name="lieu" value="{{ lieu }}" %}"/> Etablie le <input id="id_date" type="text" name="date" value="{{ date }}" %}"/><br/>

    <textarea id="id_id_etab" rows="3" cols="30" name="id_etab">{{ id_etab }}</textarea>

    </p>